Ejemplo de historia clínica según la NOM-004: partes y caso completo
En México, la NOM-004-SSA3-2012 pide que la historia clínica tenga seis apartados en orden: interrogatorio, exploración física, estudios, diagnósticos, pronóstico e indicación terapéutica. Aquí tienes un ejemplo de historia clínica completo (caso ficticio), una nota SOAP y 25 preguntas con respuesta.
¿Qué es la historia clínica y cuáles son sus partes?
En México, la historia clínica es uno de los documentos del expediente clínico, y lo regula la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012. La norma es obligatoria en los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
El numeral 6.1 de la NOM pide seis apartados y además en un orden fijo. La tabla resume lo que cada uno debe incluir como mínimo.
| Numeral | Apartado | Qué incluye como mínimo |
|---|---|---|
| 6.1.1 | Interrogatorio | Ficha de identificación (y grupo étnico, en su caso), antecedentes heredo-familiares, personales patológicos (incluido tabaco, alcohol y otras sustancias) y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas |
| 6.1.2 | Exploración física | Habitus exterior; temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria; peso y talla; cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales |
| 6.1.3 | Resultados de estudios | Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete y otros, con su fecha |
| 6.1.4 | Diagnósticos o problemas clínicos | Diagnósticos nosológicos o sindromáticos, o problemas clínicos si aún no hay diagnóstico definitivo |
| 6.1.5 | Pronóstico | En la práctica, para la vida y para la función |
| 6.1.6 | Indicación terapéutica | Medidas generales, dieta, medicamentos (dosis, vía y periodicidad) y estudios solicitados |
Los antecedentes gineco-obstétricos no aparecen en la lista mínima de la NOM, pero en la práctica clínica mexicana se registran en todas las mujeres como apartado propio. Lo mismo pasa con la saturación de oxígeno: no está entre los signos vitales mínimos, aunque se anota cuando es pertinente.
Este resumen sigue el texto de la NOM-004-SSA3-2012 tal como lo recoge nuestra guía de estudio. Verifica siempre contra el texto oficial vigente en el DOF y contra las normas internas de tu institución.
Ejemplo de historia clínica completa
Caso ficticio con fines didácticos. Nombres, fechas y valores son inventados.
Unidad de Medicina Familiar (ficticia), consulta externa de medicina general. Fecha y hora: 14 de octubre de 2026, 10:40 h. Interrogatorio directo, informante confiable.
- Ficha de identificación: R. M. L., hombre de 52 años, nacido en Puebla y residente en la Ciudad de México. Casado, escolaridad secundaria, chofer de transporte público, religión católica.
- Antecedentes heredo-familiares: madre de 76 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica. Padre finado a los 64 años por infarto agudo de miocardio. Un hermano de 49 años con diabetes mellitus tipo 2; hijos aparentemente sanos.
- Antecedentes personales no patológicos: casa propia con todos los servicios; convive con un perro vacunado. Alto consumo de tortillas, pan dulce y refresco (cerca de 1 litro al día); sedentario, más de 10 horas diarias sentado. Esquema de vacunación del adulto incompleto, sin vacuna contra influenza esta temporada.
- Antecedentes personales patológicos: diabetes mellitus tipo 2 desde hace 6 años, con metformina 850 mg por vía oral cada 12 horas y apego irregular. Apendicectomía a los 20 años; niega alergias, transfusiones, traumatismos y otras hospitalizaciones. Tabaquismo activo de 10 cigarrillos al día durante 20 años (10 paquetes-año); alcoholismo social; niega otras sustancias.
- Padecimiento actual: inicia hace 3 semanas con poliuria, nicturia de 3 episodios por noche y polidipsia, con pérdida de peso no intencionada de unos 4 kg en el último mes y visión borrosa intermitente. Niega náusea, vómito, dolor abdominal, fiebre y disuria. Niega tratamientos alternativos; refiere té de hierbas "para el azúcar" ocasional, de composición desconocida.
El interrogatorio por aparatos y sistemas busca lo que el paciente no refirió por su cuenta. En este caso:
- Endocrino: polidipsia y polifagia; pérdida de peso referida en el padecimiento actual.
- Genitourinario: poliuria y nicturia; niega disuria, hematuria y chorro débil.
- Órganos de los sentidos: visión borrosa intermitente; niega diplopía.
- Cardiovascular: niega dolor torácico, palpitaciones y edema.
- Respiratorio: tos matutina ocasional con expectoración blanquecina; niega disnea.
- Digestivo, nervioso y piel: niega náusea, diarrea, parestesias en pies, cefalea y lesiones en pies.
| Exploración física | Hallazgo |
|---|---|
| Habitus exterior | Edad aparente igual a la cronológica, consciente, orientado, cooperador, complexión endomorfa, marcha sin alteraciones, mucosa oral discretamente seca |
| Signos vitales | Temperatura 36.6 °C, tensión arterial 138/86 mmHg, frecuencia cardiaca 84 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, saturación de oxígeno 97 % al aire ambiente |
| Somatometría | Peso 88 kg, talla 1.72 m, índice de masa corporal 29.7 kg/m², perímetro abdominal 104 cm |
| Cabeza y cuello | Pupilas isocóricas y normorrefléxicas; acantosis nigricans en región posterior del cuello; sin adenomegalias |
| Tórax | Campos pulmonares bien ventilados; ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos |
| Abdomen | Globoso por panículo adiposo, blando, no doloroso, sin visceromegalias; cicatriz de apendicectomía |
| Miembros | Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes; llenado capilar menor de 2 segundos; sensibilidad protectora conservada con monofilamento; sin úlceras |
| Genitales | Masculinos, de acuerdo con la edad, sin lesiones |
- Estudios previos (hace 8 meses): hemoglobina glucosilada 8.1 %; glucosa plasmática en ayuno 162 mg/dL.
- Estudios actuales (hoy, en consultorio): glucosa capilar casual 312 mg/dL; tira reactiva en orina con glucosuria +++ y cetonas negativas.
Diagnósticos o problemas clínicos, en orden de importancia:
- Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, con hiperglucemia sintomática, sin datos clínicos de crisis hiperglucémica.
- Sobrepeso (índice de masa corporal 29.7 kg/m²) con obesidad abdominal.
- Tensión arterial por arriba de la meta para paciente con diabetes, pendiente de confirmar.
- Tabaquismo activo (10 paquetes-año).
- Apego terapéutico irregular.
Pronóstico: bueno para la vida a corto plazo; reservado para la función a largo plazo, dependiente del control glucémico, del abandono del tabaco y del apego al tratamiento.
- Plan de alimentación sin bebidas azucaradas y con menos harinas refinadas; envío a nutrición.
- Actividad física aeróbica moderada, progresiva hasta 150 minutos por semana.
- Metformina 850 mg, una tableta por vía oral cada 12 horas con los alimentos.
- Insulina glargina 10 unidades por vía subcutánea cada 24 horas, por la noche, con automonitoreo de glucosa en ayuno y ajuste de 2 unidades cada 3 días hasta 80 a 130 mg/dL; enseñanza de técnica y manejo de la hipoglucemia.
- Laboratorios: glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos, creatinina con filtración glomerular estimada, examen general de orina y cociente albúmina/creatinina. Electrocardiograma de reposo.
- Referencia a oftalmología para fondo de ojo con midriasis; consejería para dejar de fumar y vacuna contra influenza.
- Signos de alarma para acudir a urgencias y cita en 2 semanas con registro de glucemias.
Cierra con nombre completo del médico, cédula profesional y firma. La NOM exige fecha, hora, nombre completo y firma en toda nota; la cédula es práctica institucional y obligatoria en la receta.
En el expediente real no se usan abreviaturas: escribe "diabetes mellitus tipo 2", no "DM2", y "hipertensión arterial sistémica", no "HAS". Si te equivocas, no taches: haz una nota aclaratoria con su propia fecha, hora, nombre y firma.
Quiz de la NOM-004: 25 preguntas con respuesta
El quiz recorre la norma de principio a fin: objetivo y ámbito, propiedad y conservación del expediente, requisitos de las notas, los seis apartados de la historia clínica, la nota SOAP, la interconsulta y el consentimiento informado. Algunas preguntas usan el caso de arriba para que practiques en qué apartado va cada dato.
Quiz de historia clínica y expediente clínico (NOM-004)
Este test se ha generado con MindLumos a partir de una guía de estudio y lo ha revisado nuestro equipo. Crea uno con tus apuntes →
1.¿Cuál es el objetivo principal de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 en relación con el expediente clínico?
Respuesta y explicación
D. Establecer criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios para el expediente clínico — La NOM-004-SSA3-2012 establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios para la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. Los sistemas electrónicos los regula la NOM-024-SSA3-2012 y la anestesiología, la NOM-006-SSA3-2011.
2.La NOM-004-SSA3-2012 es de observancia obligatoria. ¿A qué establecimientos de atención médica aplica?
Respuesta y explicación
B. Sectores público, social y privado, incluidos consultorios — Es obligatoria para el personal de salud y para los establecimientos de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, sin importar su nivel de atención.
3.La NOM-004-SSA3-2012 sustituyó a una norma anterior. ¿Cuál era esa norma?
Respuesta y explicación
C. NOM-168-SSA1-1998 — La NOM-004-SSA3-2012, publicada en el DOF el 15 de octubre de 2012, sustituyó a la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico. Ojo: es de la 'SSA3', no de la 'SSA1'.
4.¿Cuál es el plazo mínimo de conservación del expediente clínico, según la NOM-004-SSA3-2012?
Respuesta y explicación
A. 5 años a partir del último acto médico — Los expedientes se conservan por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico (no desde la apertura del expediente ni desde el alta).
5.Respecto a la propiedad y conservación del expediente clínico, ¿cuál afirmación es correcta según la NOM-004?
Respuesta y explicación
A. El expediente es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que lo genera. — El expediente es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que lo genera. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información; no se lleva el original, sino que solicita por escrito un resumen clínico. La conservación mínima es de 5 años contados desde el último acto médico, no desde la apertura.
6.¿Cómo se maneja la información contenida en el expediente clínico para garantizar la protección del paciente?
Respuesta y explicación
D. Se maneja con discreción y confidencialidad, conforme a principios éticos y jurídicos. — La información del expediente se maneja con discreción y confidencialidad, conforme a los principios científicos y éticos de la práctica médica. Solo se da a conocer a terceros a solicitud de autoridad competente (judicial, de procuración de justicia, administrativa o sanitaria) o de las comisiones de arbitraje médico, como la CONAMED.
7.Según la NOM-004-SSA3-2012, ¿qué datos deben aparecer en TODAS las notas del expediente clínico, sin importar el servicio?
Respuesta y explicación
A. Fecha, hora, nombre completo de quien la elabora y su firma (autógrafa, electrónica o digital) — Toda nota debe contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, con su firma autógrafa, electrónica o digital. Además, debe redactarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin enmendaduras ni tachaduras.
8.La NOM-004 prohíbe tachaduras y enmendaduras en las notas. Si se comete un error, ¿cuál es la forma aceptada de corregirlo?
Respuesta y explicación
B. Realizar una nueva nota aclaratoria explicando el error y la corrección — Como no se permiten tachaduras ni enmendaduras, el error no se borra ni se cubre con corrector: se escribe una nota aclaratoria posterior, con su propia fecha, hora, nombre completo y firma, que explique la corrección.
9.En la consulta general y de especialidad (consulta externa), ¿qué documentos debe contener el expediente clínico según la NOM-004?
Respuesta y explicación
D. Historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta, nota de referencia/traslado — El apartado 6 de la NOM-004 pide historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta y nota de referencia/traslado. 'Nota inicial' corresponde a urgencias y 'nota de ingreso/egreso', a hospitalización.
10.La historia clínica, según la NOM-004 (numeral 6.1), consta de seis apartados. ¿Cuál de los siguientes NO es uno de ellos?
Respuesta y explicación
C. Tratamiento farmacológico específico — Los seis apartados, en este orden, son: interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica. El tratamiento farmacológico forma parte de la indicación terapéutica; no es un apartado independiente.
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Preguntas generadas por MindLumos a partir de una guía de estudio escrita por nuestra redacción y revisadas una por una. No son preguntas oficiales del ENARM.
Nota de evolución SOAP: ejemplo de nota médica
En consulta externa, la NOM-004 (numeral 6.2) pide una nota de evolución cada vez que atiendes al paciente. Debe describir la evolución del cuadro, signos vitales según se necesite, resultados de estudios, diagnósticos, pronóstico y tratamiento; de cada medicamento, como mínimo dosis, vía y periodicidad.
La norma no impone un formato. En la enseñanza se usa el SOAP porque cubre esos contenidos en cuatro bloques.
| Letra | Significado | Qué va ahí |
|---|---|---|
| S | Subjetivo | Lo que refiere el paciente: síntomas, evolución, apego al tratamiento |
| O | Objetivo | Signos vitales, exploración física, resultados de estudios |
| A | Análisis | Integración diagnóstica, problemas clínicos y pronóstico |
| P | Plan | Tratamiento, estudios, referencias, educación y próxima cita |
Caso ficticio con fines didácticos: segunda consulta del mismo paciente, 28 de octubre de 2026, 11:15 h.
- S (subjetivo): refiere menos poliuria, nicturia de 1 episodio por noche y desaparición de la polidipsia. Se aplica la insulina glargina diario y la ha ajustado hasta 16 unidades; niega hipoglucemias. Toma la metformina dos veces al día, redujo el refresco a un vaso por semana y sigue fumando 6 cigarrillos al día.
- O (objetivo): temperatura 36.5 °C, tensión arterial 132/82 mmHg, frecuencia cardiaca 78 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, peso 87.2 kg; mucosas hidratadas. Glucemias en ayuno de 148, 156 y 151 mg/dL. Laboratorios: hemoglobina glucosilada 10.4 %, creatinina 0.9 mg/dL con filtración glomerular estimada de 98, LDL 142 mg/dL, HDL 38 mg/dL, triglicéridos 240 mg/dL, cociente albúmina/creatinina 18 mg/g; electrocardiograma sin alteraciones.
- A (análisis): diabetes mellitus tipo 2 en mejoría, aún fuera de meta en ayuno, sin hipoglucemias. Función renal conservada, sin albuminuria; dislipidemia mixta; sobrepeso; tabaquismo en reducción. Pronóstico: bueno para la vida, reservado para la función.
- P (plan): continuar el ajuste de insulina glargina y la metformina 850 mg cada 12 horas; iniciar atorvastatina 20 mg por vía oral cada 24 horas por la noche. Reforzar alimentación, actividad física y consejería antitabaco; pendiente oftalmología. Hemoglobina glucosilada de control en 3 meses y cita en 4 semanas.
Fíjate en que el pronóstico va dentro del análisis y que cada medicamento lleva dosis, vía y periodicidad. Son los dos puntos de la nota de evolución que más se olvidan.
¿Cómo redactar una historia clínica?
Toda nota del expediente, incluida la historia clínica, debe llevar fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora. Se redacta en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin enmendaduras ni tachaduras.
Abre con los datos generales
Establecimiento, fecha y hora, número de expediente y datos del paciente en cada hoja. Anota si el interrogatorio es directo o indirecto y qué tan confiable es el informante.
Sigue el orden del interrogatorio
Ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos, no patológicos (y gineco-obstétricos en mujeres), padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
Explora de lo general a lo particular
Habitus exterior, los cuatro signos vitales mínimos, peso y talla, y después cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
Registra estudios con fecha
Separa los resultados previos de los actuales para que se vea la evolución.
Integra antes de tratar
Diagnósticos o problemas clínicos, luego pronóstico, y solo al final la indicación terapéutica: el pronóstico va antes del tratamiento.
Cierra y firma
Nombre completo, cédula profesional y firma. Si eres interno de pregrado o residente, tu nota la avala el médico adscrito según la normativa de tu institución.
| Servicio | Documentos que debe contener el expediente (NOM-004) |
|---|---|
| Consulta general y de especialidad | Historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta, nota de referencia/traslado |
| Urgencias | Nota inicial, nota de evolución, nota de referencia/traslado |
| Hospitalización | Nota de ingreso, historia clínica, nota de evolución (al menos una vez al día), referencia/traslado, notas pre y postoperatoria, pre y postanestésica, nota de egreso |
En urgencias la primera nota no se llama historia clínica sino nota inicial. El expediente se conserva como mínimo 5 años desde el último acto médico, y es propiedad de la institución o del prestador que lo genera.
Mapa mental y flashcards de la NOM-004
El mapa ordena la norma en tres ramas: normativa del expediente, historia clínica y tipos de notas médicas. Ábrelo para ver cómo se conectan los apartados antes de hacer el quiz otra vez.
Mapa generado por MindLumos a partir de la misma guía de estudio escrita por nuestra redacción y revisado nodo por nodo. Haz clic en una rama para abrirla. Arrastra para moverte.
Leer el mapa como texto
- Normativa del Expediente Clínico
- NOM-004-SSA3-2012
- Objetivo: Criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios para el expediente clínico.
- Ámbito: Obligatoria en sectores público, social y privado, incluidos consultorios.
- Sustituyó a la NOM-168-SSA1-1998.
- Regula: elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad.
- Propiedad y Conservación del Expediente
- Propiedad: Institución o prestador que lo genera.
- Derechos del paciente: Titularidad sobre la información para protección de salud y confidencialidad.
- Conservación mínima: 5 años desde el último acto médico.
- El paciente recibe un resumen clínico, no el expediente original, solicitado por escrito.
- Confidencialidad del Expediente Clínico
- Manejo con discreción y confidencialidad, conforme a principios científicos y éticos.
- Terceros: solo a solicitud de autoridad competente (judicial, procuración de justicia, administrativa, sanitaria) o de la CONAMED y comisiones estatales.
- Expediente Electrónico
- Debe cumplir con la NOM-024-SSA3-2012 sobre sistemas de información de registro electrónico para la salud.
- Historia Clínica (NOM-004, numeral 6.1)
- Apartados de la Historia Clínica (en orden)
- 1. Interrogatorio: ficha de identificación, AHF, APP (incluye tabaco, alcohol y sustancias), APNP, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
- 2. Exploración física: habitus exterior; T, TA, FC y FR; peso y talla; cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
- 3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
- 4. Diagnósticos o problemas clínicos.
- 5. Pronóstico.
- 6. Indicación terapéutica (medidas generales, dieta, medicamentos, estudios solicitados).
- Tipos de Notas Médicas y su Integración
- Consulta Externa: Historia clínica, nota de evolución, interconsulta, referencia/traslado.
- Nota de Evolución (Consulta Externa)
- Elaboración: En cada atención ambulatoria.
- Contenido: Evolución clínica, signos vitales, resultados de estudios, diagnósticos, pronóstico y tratamiento.
- Medicamentos: Como mínimo, dosis, vía de administración y periodicidad.
- Formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan) es docente, no exigido por la NOM.
- Urgencias: Nota inicial, nota de evolución, nota de referencia/traslado.
- Hospitalización: nota de ingreso, historia clínica, nota de evolución (al menos diaria), referencia/traslado, notas pre y postoperatoria, pre y postanestésica, y nota de egreso.
- Nota de Interconsulta
- Elaboración: La escribe el médico consultado (no el tratante).
- Definición: participación de otro profesional de la salud, a solicitud del médico tratante, para dar atención integral al paciente.
- Nota de Referencia/Traslado
- Contenido: Motivo de envío, impresión diagnóstica y terapéutica empleada; se anexa resumen clínico.
- Cartas de Consentimiento Bajo Información
- Firmas: paciente o representante, médico que informa y dos testigos; debe señalar riesgos y beneficios esperados.
- Obligatoria en: ingreso hospitalario, cirugía mayor, anestesia general o regional, salpingoclasia y vasectomía, trasplantes, investigación, necropsia, alto riesgo y mutilación.
- Requisitos Generales de Toda Nota Médica
- Contener fecha, hora, nombre completo y firma del elaborador.
- Redacción: Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
- Corrección de Errores
- Los errores se corrigen con una nota aclaratoria, nunca tachando ni con corrector.
Estas 29 flashcards cubren los datos que más se preguntan: plazos, firmas, orden de los apartados y quién elabora cada nota. Intenta responder antes de voltear la tarjeta.
¿Cuál es el objetivo principal de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012?
Ver respuesta
Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios para la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
¿A quiénes aplica la observancia obligatoria de la NOM-004-SSA3-2012?
Ver respuesta
Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y para los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
¿A qué norma sustituyó la NOM-004-SSA3-2012 y cuándo se publicó?
Ver respuesta
Sustituyó a la NOM-168-SSA1-1998 y fue publicada en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el 15 de octubre de 2012.
¿Cuál es la definición de expediente clínico según la NOM-004-SSA3-2012?
Ver respuesta
El conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra en cualquier establecimiento para la atención médica (público, social o privado) y consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, ópticos o de cualquier otra índole.
¿Quién es el propietario del expediente clínico y qué derechos tiene el paciente sobre la información contenida en él?
Ver respuesta
El expediente es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que lo genera. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud y la confidencialidad de sus datos.
¿Qué se debe hacer con el expediente clínico si el paciente lo solicita?
Ver respuesta
El paciente no se lleva el expediente original. Si requiere un resumen clínico u otras constancias, debe solicitarlo por escrito.
¿Cuál es el periodo mínimo de conservación del expediente clínico y a partir de cuándo se cuenta?
Ver respuesta
Los expedientes deben conservarse por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
¿Qué norma debe cumplir el expediente clínico cuando se lleva en formato electrónico?
Ver respuesta
La NOM-024-SSA3-2012, sobre sistemas de información de registro electrónico para la salud.
¿Qué requisitos generales deben cumplir todas las notas médicas según la NOM?
Ver respuesta
Toda nota debe contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora. Debe redactarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
Si la NOM-004 prohíbe tachaduras y enmendaduras, ¿cómo se corrige un error en una nota médica?
Ver respuesta
Con una nota aclaratoria posterior, con su propia fecha, hora, nombre completo y firma, que explique la corrección. Nunca se tacha, se borra ni se usa corrector.
¿Qué documentos integran el expediente clínico en una consulta de medicina general o de especialidad?
Ver respuesta
Historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta y nota de referencia/traslado.
¿Qué documentos componen el expediente clínico en el servicio de urgencias?
Ver respuesta
Nota inicial, nota de evolución y nota de referencia/traslado.
¿Cuáles son los seis apartados que conforman la historia clínica según la NOM-004, numeral 6.1?
Ver respuesta
En este orden obligatorio: interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica (6.1.1 a 6.1.6).
¿Qué se registra en los antecedentes personales no patológicos?
Ver respuesta
Vivienda y servicios, alimentación, higiene, actividad física, inmunizaciones, zoonosis y ocupación.
¿Qué se registra en los antecedentes heredo-familiares?
Ver respuesta
Enfermedades con carga familiar en padres, hermanos, abuelos e hijos: diabetes, hipertensión, cardiopatía, cáncer y enfermedades mentales, entre otras. Ejemplo: madre con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.
Según la NOM-004, ¿qué incluyen los antecedentes personales patológicos?
Ver respuesta
Enfermedades crónicas; antecedentes quirúrgicos, traumáticos, transfusionales y alérgicos; hospitalizaciones previas; y, de forma expresa, el uso y la dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas.
¿Qué debe indagarse en el padecimiento actual según la NOM-004?
Ver respuesta
Inicio, evolución y estado actual de los síntomas, y los tratamientos previos de tipo convencional, alternativo y tradicional (por ejemplo, tés o remedios herbolarios).
Según la NOM-004, ¿qué debe incluir como mínimo la exploración física de la historia clínica?
Ver respuesta
Habitus exterior; signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria); peso y talla; y datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. La saturación de oxígeno y el perímetro abdominal no están en la lista mínima, aunque se registran cuando son pertinentes.
¿Cómo se expresa en la práctica el pronóstico en la historia clínica?
Ver respuesta
En relación con la vida y con la función; por ejemplo, 'bueno para la vida, reservado para la función'. En la historia clínica, el pronóstico (6.1.5) va antes de la indicación terapéutica (6.1.6).
¿Qué incluye el apartado de indicación terapéutica de la historia clínica?
Ver respuesta
Medidas generales, dieta, medicamentos y estudios solicitados. De cada medicamento se anota nombre genérico, dosis, vía de administración y periodicidad.
¿Con qué frecuencia se elabora la nota de evolución en consulta externa?
Ver respuesta
La nota de evolución se elabora cada vez que se proporciona atención al paciente ambulatorio.
¿Qué información debe contener como mínimo una nota de evolución en consulta externa?
Ver respuesta
Evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados relevantes de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico y tratamiento e indicaciones médicas.
¿Quién elabora la nota de interconsulta y quién solicita la opinión?
Ver respuesta
La nota de interconsulta la elabora el médico consultado. La solicitud la realiza el médico tratante.
¿Qué información debe incluir una nota de referencia/traslado?
Ver respuesta
Establecimiento que envía, establecimiento receptor, resumen clínico con motivo de envío, impresión diagnóstica (incluido abuso de sustancias) y terapéutica empleada.
¿Qué elementos clave debe contener la nota inicial de urgencias?
Ver respuesta
Fecha y hora del servicio, signos vitales, motivo de la atención, resumen del interrogatorio, exploración física, resultados relevantes de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico.
¿Qué información mínima debe contener la nota de ingreso a hospitalización?
Ver respuesta
Signos vitales; resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; resultados de estudios; diagnósticos o problemas clínicos; tratamiento y pronóstico. La elabora el médico que ingresa al paciente.
¿Qué es un resumen clínico y qué información debe incluir como mínimo?
Ver respuesta
Es un documento elaborado por un médico con los aspectos relevantes de la atención contenidos en el expediente. Como mínimo incluye padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
¿Qué es una carta de consentimiento bajo información y quiénes deben firmarla?
Ver respuesta
Es el documento escrito con el que el paciente (o su representante legal o familiar más cercano en vínculo) acepta un procedimiento médico o quirúrgico tras recibir información sobre sus riesgos y beneficios esperados. Lo firman el paciente o su representante, el médico que informa y recaba el consentimiento, y dos testigos.
¿En qué eventos exige como mínimo la NOM-004 una carta de consentimiento bajo información?
Ver respuesta
Ingreso hospitalario; cirugía mayor; procedimientos con anestesia general o regional; salpingoclasia y vasectomía (aunque sean ambulatorias); donación de órganos, tejidos y trasplantes; investigación clínica en seres humanos; necropsia hospitalaria; procedimientos diagnósticos o terapéuticos de alto riesgo; y cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
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Preguntas frecuentes
- ¿Qué es la historia clínica y cuáles son sus partes?
- Es el documento del expediente clínico donde el médico registra la valoración completa del paciente. En México, la NOM-004-SSA3-2012 le pide seis partes: interrogatorio, exploración física, resultados de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica.
- ¿Cuáles son los 5 componentes principales de una historia clínica?
- La NOM-004 no habla de cinco sino de seis apartados: interrogatorio, exploración física, resultados de estudios de laboratorio y gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica. Las listas de cinco suelen juntar o dejar fuera alguno de ellos.
- ¿Cómo va el orden de una historia clínica?
- El orden es obligatorio: 1) interrogatorio, 2) exploración física, 3) resultados previos y actuales de estudios, 4) diagnósticos o problemas clínicos, 5) pronóstico y 6) indicación terapéutica. Un error frecuente es poner el tratamiento antes del pronóstico.
- ¿Cómo redactar una historia clínica?
- Sigue los seis apartados en orden, en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin tachaduras. Anota fecha, hora, nombre completo y firma; si te equivocas, corrige con una nota aclaratoria, nunca tachando.
- ¿Cómo debe ser una historia clínica?
- Completa, ordenada y legible: con los seis apartados de la NOM-004, los cuatro signos vitales mínimos más peso y talla, los medicamentos con dosis, vía y periodicidad, y la identificación y firma de quien la elabora.
- ¿Cuánto tiempo se conserva el expediente clínico según la NOM-004?
- Como mínimo 5 años, contados desde la fecha del último acto médico, no desde la apertura del expediente ni desde el alta. El expediente es de la institución; el paciente puede pedir por escrito un resumen clínico.
